Первая конференция АМУР: будущее наступает сегодня

Это масштабное мероприятие, где молодые урологи делились опытом применения инновационных технологий в области малоинвазивных методов лечения, что на сегодня является главным трендом мировой хирургии («Lifestyle Medicine» (методы с сохранением качества жизни)). Такой подход особо актуален при купировании симптомов нижних мочевых путей (СНМП) в лечении заболеваний простаты, онкологической патологии. За ходом конференции наблюдали корреспонденты газеты «Урология сегодня».

Уникальная дискуссионная площадка

17-18 октября в Москве состоялась международная научно-практическая конференция «Будущее урологии». Это первое мероприятие Ассоциации молодых урологов России (АМУР) подобного уровня, осуществленное при поддержке ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, кафедр хирургии и онкологии ФГБОУ ВПО РУДН, кафедры урологии факультета усовершенствования врачей ФМБА и Российского общества эндоурологов.
В конференции приняли участие крупные ученые из России, Европы и США, специалисты с мировым именем, а также молодые урологи и представители общественных организаций. Данное мероприятие позволило укрепить коммуникации между врачами, обсудить мировые тенденции в урологии, поддержать научные исследования, обучение на национальном и международном уровнях, поделиться опытом практической деятельности.
Конференцию открыл директор ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России член-корр. РАМН, проф. КВ. Ладов. Он пожелал участникам плодотворной работы и дальнейших успехов в профессиональной деятельности. С приветственным словом выступили директор Университетской клиники Регенсбурга В.Ф. Виланд и председатель Российского общества эндоурологов А.Г. Мартов. Председатель международной ассоциации молодых урологов Е. Хьюри поделился задачами и целями своей организации и выразил уверенность, что АМУР станет ее достойным партнером.

Интеграция современных технологий в российскую действительность: старт дан

Данная конференция задумывалась организаторами как место встречи молодых урологов, единомышленников, которые подходят к пику своей карьеры и могут поделиться своими научными достижениями в самых разных областях урологии и даже на стыке дисциплин; передать опыт практического использования наиболее современных методов лечения, передовых технологий, способствуя переходу на качественно иной уровень медицины. Акцент делался на личные ноу-хау урологов (продвижение их «tips and tricks»), поэтому доклады были ограничены по времени, в них отсутствовали экскурсы в историю, освещение базовых теоретических аспектов, основ нозологии, классификаций, общеизвестных принципов и подходов.
На сегодня основной тренд в хирургии, включая урологию (как в России, так и во всем мире), — внедрение малоинвазивных методов лечения, что значительно ускоряет процесс реабилитации (уже на 2-3-й день пациенты уходят домой, при открытом способе вмешательства требуется не менее 10 дней), уменьшает риск осложнений, дает возможность сохранить потенцию, положительно влияет на удержание мочи и т. д. Такие методы называют «Lifestyle Medicine» (методы с сохранением качества жизни). К ним относятся нейромодуляция, лапароскопические технологии, вапоризация, криодеструкция, применение ботулинического токсина. Они высокоэффективны в лечении заболеваний простаты, мочекаменной болезни, онкологической патологии, СНМП.
Одним из наиболее актуальных вопросов является купирование СНМП, которые являются проявлением многих заболеваний, включая новообразования простаты, и требуют методов «Lifestyle Medicine».

Заболевания простаты: в будущее с оптимизмом

Концепцию щадящего лечения в своем докладе «Лапароскопическая радикальная простатэктомия, опыт первых 100 операций» изложил И.И. Абдуллин. Приведенные им данные (этот опыт для России уникален) свидетельствуют об отсутствии разницы по онкологическим и функциональным результатам между лапароскопической радикальной простатэктомией и робот-ассистированной лапароскопической простатэктомией. Использование водоструйной диссекции позволяет сохранить половую функцию и нормальную работу мочевого пузыря.
По словам А.В. Говорова, опыт первых 100 операций по криоабляции предстательной железы говорит о перспективности метода в лечении онкопатологий, отсутствии серьезных интра- и послеоперационных осложнений.
Доктор Ч.А Салчак показала, что адъювантная лучевая терапия (АЛТ) онкоурологических заболеваний снижает риск локального рецидива на 31 % и увеличивает безрецидивную и общую выживаемость на 90 %. Будущее АЛТ она видит в использование методики RapidArc.
Таким образом, вышеуказанные подходы к лечению позволяют повысить качество жизни пациентов, что дает им возможность с уверенностью смотреть в будущее.

Мочекаменная болезнь: обойтись без хирургии

Возможностям комбинированной фитотерапии при лечении мочекаменной болезни посвятил работу д.м.н. С.К Яровой. По его данным, фитопрепарат Роватинекс, обладающий комплексным антимикробным, спазмолитическим, противовоспалительным, диуретическим и улучшающим кровоток действием, эффективен при лечении конкрементов мочеточника, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению (после ударно-волновой и контактной литотрипсии, лечения хронического обструктивного пиелонефрита, мочекаменной болезни у детей старше 6 лет и при длительном агентировании мочеточника).
В докладе А Ротова прозвучало, что дистанционная литотрипсия в амбулаторных условиях является эффективным и безопасным методом с высокой комплаентностью.

Гиперактивный мочевой пузырь: забыть о недуге и жить счастливо

В число причин развития СНМП входит диагноз «гиперактивный мочевой пузырь» (ГАМП). Данная патология широко распространена (в среднем, до 50 % среди мужчин и столько же — у женщин). Возникновению детрузорной гиперактивности способствует доброкачественная гиперплазия предстательной железы, инфекции, миогенные нарушения, гипогонадизм, неврологические повреждения, приводящие к утрате контроля над накопительной способностью мочевого пузыря со стороны центральной нервной системы.
Говоря о ГАМП и применении ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа, М.Н. Коршунов отметил, что данная патология приводит к снижению качества жизни пациента и сексуальной дисфункции, с возрастом тяжесть симптоматики усиливается. Препаратами выбора, как правило, являются М-холиноблокаторы, но они имеют множество побочных эффектов, и возникает необходимость поиска альтернативной терапии.
Ингибиторы ФДЭ применяются как препараты 1-й линии в лечении эректильной дисфункции, однако последние исследования показывают их высокую эффективность при ГАМП. Так, блокирование фермента ФДЭ 5-го типа способствует увеличению концентрации циклического гуанозинмонофосфата,
что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры и коррекции детрузорной гиперактивности.
В развитие дискуссии Е.С. Коршунова изложила опыт применения ботулинического токсина для лечения ГАМП у пациентов с болезнью Паркинсона. Она подчеркнула, что детрузорная гиперактивность среди пациентов с паркинсонизмом распространена до 70 %. Применение М-холиноблокаторов усугубляет проявления болезни.
Согласно научным данным, применение ботулинического токсина является наиболее оправданным. Его молекула, попадая в пресинаптическую мембрану, с помощью эндоцитоза проникает в цитозоль и отделившейся легкой цепью блокирует синаптосомный белок SNAP-25, что, в свою очередь, препятствует выработке ацетилхолина. Но эффект временный, так как через 3-6 мес синапс восстанавливается и мышца снова обретает способность к сокращению. Согласно проведенным исследованиям, введение ботулинического токсина в детрузор в количестве 200 Ед (по международным стандартам) доказало свою эффективность и безопасность. Так, по истечении 1 мес наблюдалось достоверное увеличение цистометрической емкости на 201 %, амплитуда спонтанных сокращений уменьшилась на 75 %, число микций — на 49 %, ургентность — на 93 %; улучшилось качество жизни пациентов. Практически не отмечалось каких-либо значимых побочных эффектов и осложнений.
Авторы отметили, что в списке противопоказаний — «дрожательная» форма болезни Паркинсона и развернутые ее стадии (IV и V).
Как уже упоминалось, в возникновении детрузорной гиперактивности большую роль играют неврологические повреждения. Р.В. Салюков изложил основные принципы оказания специализированной урологической помощи пациентам с травмой спинного мозга. Он отметил, что следует использовать наиболее современный термин «нейрогенная дисфункция мочеиспускания» (в отличие от «нейрогенного мочевого пузыря»), когда речь идет о нарушениях иннервации детрузора и наружного сфинктера уретры.
По словам докладчика, представляется важным правильно выбрать метод отведения мочи. Оптимальный вариант — протезирование утраченной эвакуаторной функции мочевого пузыря (что декларируется Европейской ассоциацией урологов). Показания к оперативному вмешательству: отсутствие эффекта от консервативной терапии, приводящее к неудовлетворительной степени компенсации дисфункции мочеиспускания; развитие вторичных анатомо-функциональных изменений мочевыделительной системы; наличие осложнений основного заболевания; ухудшение качества жизни и риск наступления инвалидности.
Продолжая тему нейрогенных расстройств мочеиспускания и ГАМП, Г.Р. Касян рассмотрел возможность применения наиболее эффективного в данной ситуации селективного М-холинолитика солифенацина. Специалист подчеркнул, что у пациентов мужского пола, резистентных к лечению холинолитиками, показано комбинированное лечение солифенацином в сочетании с al-адреноблокатором тамсулозином. Как показали недавние исследования, частично
проведенные в России, наиболее эффективная доза солифенацина — 6 мг, а ее повышение до 20 мг не увеличивает эффективности лечения.
Доктор П. Рейблат (США) поделилась опытом ведения в своей клинике больных с ГАМП, резистентным к лекарственной терапии. Таких пациентов в США более 34 млн, и на их лечение тратится более 68 млрд долларов в год Современные методы хирургического лечения включают цистопластику (применяется крайне редко), стимуляцию тибиального нерва, имплантационную стимуляцию сакральных нервов, терапию ботулиническим токсином.
Чрескожная стимуляция тибиального нерва проюдится в течение 12 нед, затем на протяжении 30 мес пациент приходит в клинику, когда посчитает нужным (в среднем, 1 раз в месяц) — при ухудшении своего состояния. Он ведет дневник с фиксацией симптомов, частоты мочеиспусканий, оценки качества жизни и т. д Такой подход экономически наиболее оправдан, достаточно эффективен, побочные эффекты отсутствуют.
Имплантационная стимуляция сакральных нервов проводится в 2 этапа (сначала проба, затем имплантация), эффективность достигает 70 %. При условии, что имплантация электгюстимулятора прошла грамотно, анатомически без ошибок, перепрограммирование не требуется, пациент полностью «забывает» о своей болезни на 5-7 лет (пока работает элемент питания); при болезни Паркинсона на 3-4 года, в силу особенностей течения и прогрессирования основного заболевания. Недостаток этого метода — дороговизна.
Введение ботулинического токсина в количестве 100 Ед на начальном этапе обходится дешевле, при этом оно достаточно эффективно. Однако пациент вынужден посещать клинику каждые 6 мес, проводить цистоскопию, делать анализ мочи, что,
в конечном итоге, оказывается дороже имплантационной стимуляции сакрального нерва. Вместе с тем, наблюдаются некоторые побочные эффекты при внутрипузырных инъекциях ботулинического токсина, например, удержание мочи (до 250 мл -ничего не предпринимают; если пациент предъявляет жалобы — проводят катетеризацию); в 15-20 % случаев отмечаются инфекции мочевых путей (проюдится терапия антибиотиками: 3 дня до и 2 дня после катетеризации).
Тему «Lifestyle Medicine» развила ЕЛ Рожневская, описав новые подходы к восстановительному лечению пациента с ГАМП нейрогенного типа. Она сравнила комплексную терапию электроимпульсной стимуляцией мочевого пузыря током 15-10 тА (через ректальный датчик у мужчин и вагинальный — у женщин) и введением ботулинического токсина в детрузор (200 Ед) и в наружный сфинктер уретры (50-100 Ед) с монотерапией ботулотоксином. И доказала максимальную эффективность первого сочетанного метода.
Немалую роль в развитии детрузорной гиперактивности и СНМП могут играть инфекционные агенты. 1оворя о методах быстрой верификации микроорганизмов у пациентов урологического профиля, ПИ. Тищенко (Барнаул) отметила, что по ее данным дипслайды Uricult Trio дают возможность определить возбудителя по истечении первых суток.
СВ. Попов рассказал о профилактике катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей у больных, перенесших инсульт. В России регистрируется более 400 тыс. инсультов в год, при этом инфекции мочевых путей входят в число наиболее часто встречающихся осложнений (до четверти всех случаев).
Меры профилактики включают применение антимикробных препаратов, катетеризацию мочевого пузыря строго по показаниям, интермиттируюшую катетеризацию
(на сегодня это «золотой стандарт» лечения, введение до б раз в день), модификацию биоматериалов уретральных катетеров (гидрофильные варианты), использование кондомных дренажей без задержки мочи у мужчин. Докладчик выделил основные группы используемых антимикробных препаратов (согласно российским рекомендациям 2013 г.): фторхинолоны, защищенные аминопшициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения, аминогликозиды.
Проф. С.Ю. Калиниченко поделилась интересным взглядом на коррекцию СНМП у мужчин, страдающих гипогонадизмом, путем нормализации уровня мужского полового гормона в крови.
Идея «lifestyle Medicine» нашла свое отражение в имплантации мочеточникового стента Memokath. Последний может использоваться у пациентов с некурабельной обструкцией мочеточников, однако он не подходит в случае функционального стеноза и наличия рисков образования камней.
Был рассмотрен вариант шдплантации стента у молодой девушки после множества пластических операций. У нее происходила постепенная гибель почки, отмечались рецидивы стриктуры мочеточника. Задача данной опфации — избавить пациента от нефростомы и спасти функционирующую часть почки. Операция проведена успешно.
Резюмируя вышесказанное, мы видим, что вектор развития хирургии в урологии (как в России, так и в других развитых странах) направлен в сторону малоинвазивных методов лечения, сберегающих практик и безоперационных концепций. Такие современные и перспективные подходы, повышающие качество жизни пациента, доказывают свою эффективность и безопасность, а внедрение новых технологий выводит отечественную медицину на мировой уровень.